Ghidul CDC privind tratamentul ciumei este documentul după care se orientează medicii din Statele Unite și, indirect, o bună parte dintre specialiștii din alte țări. A fost actualizat în iulie 2021, după 21 de ani în care recomandările rămăseseră neschimbate. Îl publicăm integral, în original și într-o traducere completă în română făcută de redacția Semnal, pentru că discuția despre ciumă s-a reaprins după moartea unei laborante la Institutul antipestă din Irkutsk.
Documentul se numește „Tratamentul antimicrobian și profilaxia ciumei: recomandări pentru infecțiile dobândite natural și pentru răspunsul la un atac bioterorist” și a apărut în MMWR Recommendations and Reports, vol. 70, nr. RR-3. Îl semnează șase autori de la CDC, conduși de Christina A. Nelson. La elaborarea lui au contribuit aproximativ 90 de experți, iar baza de dovezi a fost construită din analize sistematice care au adunat 762 de cazuri publicate de ciumă tratată și 533 de cazuri raportate în Statele Unite între 1942 și 2018.
Ce antibiotice sunt eficiente
Concluzia centrală a ghidului este simplă: aminoglicozidele și fluorochinolonele sunt pilonii tratamentului. În funcție de forma bolii, de vârstă și de sarcină, pot fi potrivite și tetraciclinele, cloramfenicolul sau trimetoprim-sulfametoxazolul.
Recomandările sunt împărțite pe forme clinice, pentru că pătrunderea antibioticelor diferă în funcție de țesut. Pentru formele pneumonică și septicemică, cele mai grave, prima linie cuprinde ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gentamicina și streptomicina. Pentru formele bubonică și faringiană, mai ușoare, lista e aceeași, plus doxiciclina. Pentru meningită, care apare la 0,2-7% dintre bolnavi, de regulă după un tratament întârziat, se folosesc cloramfenicolul, levofloxacina și moxifloxacina, pentru că traversează bariera hematoencefalică.
Durata tratamentului este de 10-14 zile pentru toate formele și poate fi prelungită dacă febra persistă. În boala severă se administrează simultan două clase diferite de antibiotice.
Cine primește antibiotic fără să fie bolnav
A doua jumătate a ghidului se ocupă de profilaxie, iar aici se joacă de fapt diferența într-un focar. Persoanele care au stat timp îndelungat la mai puțin de doi metri de un bolnav cu ciumă pneumonică, fără protecție adecvată, primesc antibiotic timp de șapte zile, chiar dacă nu au niciun simptom. Același lucru e valabil pentru personalul de laborator expus accidental și pentru cei care au atins animale infectate.
Personalul medical care a respectat precauțiile standard și pe cele pentru picături nu are nevoie de profilaxie. Pentru vârstnici, CDC recomandă doxiciclina în locul fluorochinolonelor, din cauza riscurilor de aritmie, amețeală, hipoglicemie și lezare a tendoanelor. La gravide, prima linie este ciprofloxacina sau levofloxacina, iar ghidul spune explicit că grija pentru făt nu trebuie să întârzie tratamentul.
Ce s-a schimbat față de 2000
Cea mai importantă modificare este trecerea ciprofloxacinei de la statutul de alternativă la cel de medicament preferat, alături de levofloxacină și moxifloxacină, absente din ghidul anterior. Agenția americană a medicamentului a aprobat aceste trei fluorochinolone pentru ciumă între 2012 și 2015, pe baza studiilor pe primate, pentru că studiile de eficacitate la om nu sunt etice.
Au dispărut și scenariile separate pentru „victime puține” și „victime în masă”. CDC explică de ce: la începutul unui focar nu se poate ști cât de mare va deveni, așa că poate fi mai înțelept ca pacienții cu boală ușoară să fie tratați oral de la bun început, pentru a economisi medicația intravenoasă. Au fost adăugate recomandări pentru formele bubonică, septicemică, faringiană și meningeală, pentru nou-născuți și pentru sugarii alăptați, și a apărut un capitol despre profilaxia dinainte de expunere.
Ce spune ghidul despre măști
Un detaliu care contrazice intuiția comună: CDC precizează că nu există dovezi privind transmiterea pe cale aeriană a bacteriei, cum se întâmplă la rujeolă. Bacteria se transmite prin picături mari, care nu plutesc în aer. De aceea măștile N95 nu sunt necesare în îngrijirea de rutină a bolnavilor, ci doar ca precauție suplimentară la procedurile care generează aerosoli. Precauțiile pentru picături pot fi oprite după 48 de ore de tratament, dacă pacientul se ameliorează.
Numărul de reproducere al ciumei pneumonice calculat pentru Statele Unite între 1900 și 2009 este 1,18, adică un bolnav infectează în medie încă o persoană. Media ascunde însă episoade rare de suprarăspândire, toate petrecute înainte de 1925, în locuințe și spitale prost ventilate.
Documentul original
Mai jos este ghidul CDC integral, cele 32 de pagini, așa cum a fost publicat. Se răsfoiește ca o carte.
Traducerea integrală în română
Am tradus ghidul în întregime, inclusiv cele nouă tabele de tratament și profilaxie. Traducerea aparține redacției Semnal și nu este oficială; în caz de neconcordanță, textul englez face autoritate. Dozele din tabele se adresează medicilor, nu pacienților.
