OMS și-a rescris în 2021 ghidul privind ciuma, după epidemia din Madagascar: fluorochinolonele intră în prima linie, testul rapid primește limite clare, iar manipularea trupurilor cere echipament de protecție.
Infografic cu cele opt recomandări din ghidul OMS din 2021 privind ciuma, tăria fiecăreia și certitudinea dovezilor
La doi ani după epidemia care a lovit capitala Madagascarului, Organizația Mondială a Sănătății și-a rescris ghidul privind ciuma. Documentul a apărut în 2021 și schimbă trei lucruri: ce teste se folosesc pentru un diagnostic rapid, ce antibiotice intră în prima linie și cum trebuie protejați cei care manipulează trupul unui om mort de ciumă. Prezentăm aici concluziile lui, în română.
Ghidul se numește WHO guidelines for plague management și completează recomandările operaționale publicate în 2009 de biroul regional al OMS pentru Asia de Sud-Est. Textul integral este protejat de drepturi de autor, așa că nu îl putem reproduce; linkul spre documentul oficial se află la finalul articolului.
Opt recomandări, toate pe dovezi slabe
Un lucru sare în ochi la lectura documentului: certitudinea dovezilor este „foarte scăzută” la toate cele opt recomandări, iar șapte dintre ele sunt doar condiționate, nu puternice. Singura recomandare puternică privește folosirea testului rapid la bolnavii cu suspiciune de ciumă bubonică, în zonele unde boala e endemică.
Explicația ține de natura bolii. Ciuma apare în focare rare și imprevizibile, în zone izolate și sărace. Un studiu clinic amplu, cu repartizare aleatorie a pacienților, e aproape imposibil de organizat. Grupul OMS a avut la dispoziție un singur studiu randomizat, făcut în Tanzania, și a trebuit să completeze cu serii de cazuri, date farmacologice și experimente pe maimuțe și pe rozătoare.
Fluorochinolonele intră în prima linie
Antibioticele de primă linie recomandate de OMS în 2021 pentru fiecare formă a ciumei, după adăugarea fluorochinolonelor.
Până în 2021, ghidul internațional se sprijinea pe streptomicină, un antibiotic folosit din anii 1940 și validat prin tratarea a mii de bolnavi în Vietnam, în anii 1960. Streptomicina are însă două neajunsuri: se administrează doar prin injecție și provoacă efecte adverse importante.
Grupul OMS a adăugat de aceea ciprofloxacina, levofloxacina și moxifloxacina la lista de primă linie pentru formele pneumonică, septicemică și bubonică, iar moxifloxacina și ofloxacina pentru meningită. Argumentele sunt practice: fluorochinolonele se pot lua pe gură, au mai puține efecte adverse, nu cer monitorizare biologică și sunt mai sigure la gravide și la copiii mici decât tetraciclinele. Un argument în plus ține de aprovizionare: streptomicina și cloramfenicolul se produc tot mai puțin și devin greu de găsit.
Ghidul recomandă totodată ca fiecare țară să urmărească apariția rezistenței la fluorochinolone, pentru că la această clasă rezistența se instalează repede atunci când medicamentele sunt folosite pe scară largă pentru alte boli.
Testul de 15 minute și capcana lui
Cum funcționează testul rapid F1 pentru ciumă, ce înseamnă un rezultat pozitiv sau negativ și de ce OMS cere prudență.
Testul rapid caută antigenul capsular F1 al bacteriei în spută sau în lichidul extras dintr-un bubon și dă un rezultat în 15 minute. Poate fi făcut de personal fără pregătire avansată, într-un sat fără laborator, ceea ce îl face atrăgător în țările unde ciuma e endemică.
Problema e specificitatea. Comparat cu cultura bacteriană, testul a avut o specificitate de 70,6% pentru forma pneumonică. În cifre concrete: la o mie de oameni testați într-o zonă endemică, cu o prevalență de 4%, testul i-ar găsi pe toți cei 40 de bolnavi reali, dar ar indica drept bolnavi și 278 de oameni sănătoși. Un val de rezultate fals pozitive poate declanșa alarmă publică și pierderi economice, și poate întârzia tratarea bolii adevărate de care suferă pacientul.
Concluzia grupului de experți e că valoarea testului stă în rezultatul negativ, care ajută la excluderea bolii, nu în cel pozitiv. Într-un focar, tratamentul începe oricum pe suspiciune clinică, fără să aștepte vreun rezultat.
Ce se face cu trupurile
Acesta e capitolul cel mai delicat al ghidului și motivul pentru care din grupul de experți a făcut parte și un antropolog. În Madagascar, riturile funerare presupun contact apropiat cu decedații, iar măsurile de protecție pot intra în conflict cu ele.
Dovezile despre cât timp rămâne contagios trupul unui om mort de ciumă sunt foarte puține. Se știe că oameni s-au îmbolnăvit de ciumă bubonică după ce au manipulat cu mâinile goale, având tăieturi sau zgârieturi, rămășițele unor oameni sau animale infectate. Un caz documentat arată o infecție produsă de un animal mort de 35 de ore, ceea ce înseamnă că riscul se poate întinde mult dincolo de prima zi. Nu se știe dacă urina, materiile fecale, transpirația sau puroiul din bubon sunt infecțioase.
În lipsa dovezilor, OMS recomandă un minim obligatoriu pentru oricine manipulează trupul: halat, ochelari de protecție, mască N95 și mănuși. Grupul a discutat variante mai simple, dar le-a considerat insuficiente. Ghidul cere și ca această măsură să fie însoțită de comunicare cu familiile, de păstrarea confidențialității asupra cauzei morții și de respectul pentru demnitatea celui mort.
Ce rămâne nerezolvat
Experții OMS au trecut în document și lista întrebărilor fără răspuns. Nu se știe care e rata reală a rezultatelor fals pozitive la testul rapid, pentru că nici cultura, nici testul molecular nu sunt etaloane perfecte. Nu există comparații directe între fluorochinolone și streptomicină în ciuma pneumonică. Nu se știe cât timp supraviețuiește bacteria în fluidele unui om mort și nici dacă tratamentul primit înainte de deces schimbă lucrurile.
Ghidul este programat pentru reevaluare la trei ani de la publicare. Un studiu clinic randomizat care compară streptomicina cu ciprofloxacina în ciuma bubonică se desfășura în Madagascar la momentul elaborării recomandărilor.
Pentru tratamentul detaliat pe forme clinice și doze, vezi ghidul CDC din 2021, pe care l-am publicat integral și tradus. Pentru felul în care s-a oprit epidemia care a stat la originea acestui document, vezi relatarea despre Madagascar 2017.
Documentul oficial al OMS poate fi citit la adresa who.int/publications/i/item/9789240015579. Acest material are caracter informativ și nu înlocuiește consultul medical.
